[별지 제1호 서식]

(NO. ) 학교용지부담금 환급 조정신청서
최초분양자	성 명				주민등록번호
	주 소
	과세물건
신청인	성 명				주민등록번호
	주 소
	전화번호				은 행
					계좌번호
세 목	학교용지부담금		세 액			납 부 일
신청 취지 및 사유
「학교용지부담금 환급 등에 관한 특별법 시행령」 제4조 제3항에 따라 학교용지부담금 환급에 따른 조정신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (인) 고양시장 귀하
증빙서류

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(NO. ) 학교용지부담금 환급 조정신청서 접수증
성 명		주 소
		과세물건
증빙서류			접 수 자	(인)
			접 수 일
학교용지부담금 환급 등에 관한 특별법 제7조(벌칙)에 의거 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 부담금의 환급을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다.