2		손실보상신청서

■ 소상공인 보호 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
손실보상신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일
신청인 (대표자)		[ ] 개인사업자		상호명
				대표자 성명			대표자 주민등록번호
				대표자 휴대전화번호			시설분류
				사업자등록번호
				사업장주소
				은행명 / 계좌번호(대표자)			계좌주
		[ ] 법인사업자		상호명			법인명
				대표자 성명
				대표자 휴대전화번호			시설분류
				사업자등록번호			법인등록번호
				사업장주소
				은행명 / 계좌번호(법인)			계좌주
「소상공인 보호 및 지원에 관한 법률」 제12조의2제3항, 같은 법 시행령 제4조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제1조의3에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관 귀하
첨부서류									수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

3		확인보상신청서

■ 2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]
확인보상신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일
신청인 (대표자)		[ ] 개인사업자		상호명
				대표자 성명			대표자 주민등록번호
				대표자 휴대전화번호			시설분류
				사업자등록번호
				사업장주소
				은행명 / 계좌번호(대표자)			계좌주
		[ ] 법인사업자		상호명			법인명
				대표자 성명
				대표자 휴대전화번호			시설분류
				사업자등록번호			법인등록번호
				사업장주소
				은행명 / 계좌번호(법인)			계좌주
2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시에 따라 위와 같이 확인보상을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관 귀하
첨부서류			증빙자료						수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

4		이의신청서

■ 2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시 [별지 제2호서식]
이의신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일
이의 신청인 (대표자)		[ ] 개인사업자		상호명
				대표자 성명			사업자 등록번호
		[ ] 법인사업자		상호명			법인명
				대표자 성명			사업자 등록번호
이의신청(다음중 택일) : [ ] 손실보상 대상 제외, [ ] 손실보상금 금액, [ ] 손실보상금 감액·미지급, [ ] 손실보상금 환수 상세내용
2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시에 따라 위와 같이 이의를 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
중소벤처기업부장관 귀하
첨부서류									수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

5		개인정보 수집․이용․제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 및

부정수급 금지 서약서

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내용

수집‧이용 목적	손실보상 연계 융자 지원 등 소상공인 지원사업을 위한 행정정보 이용, 소상공인 지원정책(서비스) 안내
수집‧이용 항목	사업자등록번호, 법인등록번호, 사업체명, 사업장 주소, 과세정보, 상시근로자수, 대표자의 이름, 대표자의 휴대전화번호, 계좌번호, 지급금액, 본인확인정보(CI)
보유‧이용 기간	5년
귀하는 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 원활한 지원 정책(서비스) 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 데 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □

■ 개인정보 3자 제공 내용

제공받는 자	사업장이 속한 광역지방자치단체(특별시, 광역시, 특별자치시, 도, 특별자치도), 소상공인시장진흥공단, 신용보증기금, 신용보증재단중앙회, 지역신용보증재단
제공 목적	소상공인 지원사업을 위한 행정정보 이용
제공 항목	사업자등록번호, 법인등록번호, 사업체명, 사업장 주소, 대표자의 이름, 대표자의 휴대전화번호, 지급금액
제공받는 자의 개인정보 보유‧이용기간	5년
귀하는 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 원활한 지원 정책(서비스) 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까? 동의 □ 미동의 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하려는 경우에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

■ 유의사항

손실보상 신청 안내와 손실보상금의 신속한 지급을 위하여, ｢소상공인 보호 및 지원에 관한 법률｣ 제12조의5 및 같은 법 시행령 제4조의12에 따라 사업자등록번호, 방역조치 이행 기간 및 매출액 등의 행정정보를 사용하였음을 알려드립니다.

확인함  □

■ 부정수급 금지 서약서

본인은 소상공인 손실보상과 관련하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보상금을 신청‧지급받지 아니함을 확약합니다.

- 본인이 소상공인 손실보상을 신청‧지급받기 위하여 제출한 신청서와 관련 사실을 입증하기 위하여 제출한 증빙서류는 모두 거짓 없는 사실임을 확인합니다.

- 만약 위 사항에 거짓이 있거나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인되는 경우, 보상금의 전부 또는 일부를 환수할 수 있습니다.

동의  □       미동의  □

년          월          일

성 명

(서명 또는 인)

중소벤처기업부장관  귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

6		신속보상 보상금 지급 동의서

신속보상 보상금 지급 절차 확인서 및
보상금 지급 동의서

■ 손실보상 처리절차

1.손실보상의 절차는 신속보상, 확인보상, 이의신청 순으로 진행됩니다.

2.신속보상은 국세청 과세정보 및 지자체 행정정보를 바탕으로 추가 증빙 제출없이 손실보상금을 산정·지급받는 절차입니다. (｢2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시｣Ⅳ.1.)

3.확인보상은 신청인이 신속보상 절차에 따라 산정된 보상금에 동의하지 않거나, 신속보상으로 보상금액을 산정할 수 없는 경우 신청인이 추가 증빙자료를 제출하고 손실보상금을 다시 산정·지급받는 절차입니다. (｢2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시｣Ⅳ.2.)

4.이의신청은 신청인이 확인보상 금액에 동의하지 않거나, 감액·미지급·환수 등의 사유가 있는 경우 신청인이 증빙자료를 제출하고 손실보상금을 다시 산정·지급받는 절차입니다.
(｢2021년 3분기 손실보상 기준 등에 관한 고시｣Ⅵ.)

5.신속보상 절차에서 산정된 보상금 지급에 동의 시 확인보상 신청 및 이의신청을 제기할 수 없습니다.

상기의 사항을 이해하고 동의하였음을 확인합니다.

년          월          일

성 명

(서명 또는 인)

■ 보상금 지급 동의

신속보상 절차에서 산정된 보상금 금 ( 자 필 로 기 재 )원을 지급받는 것에 동의합니다.

년          월          일

성 명

(서명 또는 인)

중소벤처기업부장관  귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

12		소상공인 손실보상 관련 통합위임장

소상공인 손실보상 관련 통합위임장

□ 권한을 위임하는 자(원대표자) 정보

성명(대표자)

업체명(법인명)

주민등록번호

(법인등록번호)

주소

사업자등록번호

휴대폰번호

위임 사유

* 해당하는 사유에 “√" 표시

𐨄 공동대표(법인 포함)      𐨄 미성년자

𐨄 타인 계좌 수령(본인 또는 법인계좌 수령 불가 시)

𐨄 가족 대리 신청 등(사유 :                                      )

□ 권한을 위임받는 자 정보

성명

위임자와의 관계

𐨄 가족 𐨄 직원 𐨄 기타(       )

주민등록번호

휴대폰번호

주소

□ 위임내용

‘소상공인 손실보상’을 진행함에 있어, 해당자금 신청과 수령에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다.

2021년 월 일
	위임하는 자(원 대표자) : (서명 또는 (인)

□ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
소상공인 손실보상 관련 업무	o 본인 : 성명, 업체명(법인명), 주민등록번호(법인등록번호), 주소, 사업자등록번호, 휴대폰번호, 위임 사유, 계좌번호, 통장 사본 등 o 대리인 : 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 위임자와의 관계 계좌번호, 통장 사본 등	해당정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위 내용을 확인하고 동의하십니까?		(𐨄동의함 𐨄 동의하지 않음)
		2021년 월 일
	대표자로부터 위임받는 자 : (서명 또는 (인)

※ ‘소상공인 손실보상’과 관련하여 이해 당사자(공동대표자, 미성년자, 타인 계좌 수령자 등)간 발생 가능한 모든 분쟁은 자체적으로 해결해야 하며, 자체 해결하지 못한 경우라도 중소벤처기업부에 이의제기를 할 수 없음

중소벤처기업부장관 귀하