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(앞면)

[별지 제 1호 서식] <2006. 11. 16. 개정>                                         (앞면)

산재근로자 및 자녀 장학생 선발신청서

신청인

(보호자)

성  명

주민등록번호

-

주  소

연락처

☎                               ,  핸드폰 :

이메일

재해자와의 관  계

산재근로자 본인

배우자

자녀

기타(                 )

학생

성  명

주민등록번호

학  교

학교

학년     반

(구, 군, 동) 소재

이메일

재해자와의 관  계

산재근로자 본인

배우자

자녀

산  재

근로자

성  명

주민등록번호

위와 같이 산업재해근로자 및 자녀 장학생 선발을 신청합니다.

년    월    일

신 청 인	(인)

근로복지공단      영월지사장 귀하

구비서류

주민등록등본 1부(단, 유족인 경우는 호적등본 1부 추가)

처리	산재근로자 성명					주민등록번호		-
	재 해 정 도		□ 사망 ☐ 장해등급( 급) □ 상병보상연금 폐질등급( 급)
	처 리 결 과		□ 적격 ☐ 부적격(사유: )
접수	접수일자			선 람		결재	담당	차장	부장	지역본부 (지사,센터)장
	접수번호			조회필
	처리기간	5일		입력필

■                                                          ■

【 기재요령 및 유의사항 】

1. 접수처

- 신청인의 주소지 관할 지역본부(지사, 센터)의 복지부(행정복지팀)

※ 우편주소: 강원도 영월군 영월읍 영흥리 950-5 근로복지공단 영월지사 행정복지팀

전화: 033-371-6132, 팩스: 033-371-6111

- 해당학교 소재지 관할 지역본부(지사, 센터)의 복지부(행정복지팀)

2. 신청구분

처음 신청하시는 분 중 2명을 동시에 신청할 경우 “2명 동시 신청”란 □에, “본인”, “배우자” “자녀”를 신청하시는 분은 각각 해당란 □에 V 표시를 하시기 바랍니다.

3. 학교명 기재 : 진학예정이거나 재학중인 해당학교의 정식명칭을 정확하게 기재하십시오.

4. 학년기재 요령 : 학년기재시 반드시 상급 진학예정 학년으로 기재하셔야 합니다.

5. 장학금 지급 및 장학생 관리

- 장학생 선발된 이후 장학금 지급 등 장학생 관리 업무는 학교 소재지 관할 공단의 지역본부 복지부에서 담당하게 됩니다.

- 장학금 지급은 우리공단이 소속학교로부터 파악한 장학생등록금내역서에 따라 각 분기별, 학교지정계좌로 지급됩니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

	(신청인)
	신청서 작성	신청서 제출	신청서 접수
			(지역본부 및 지사 복지부(팀))
			확인․검토
			(지역본부 및 지사 복지부(팀))
			장학생 선발
			(공단 본부)
			선발장학생 명단통보
			(지역본부 및 지사 복지부(팀)) 선발결과 통보 분기별 장학금 지금
			해 당 학 교
			(지역본부 및 지사 복지부(팀))