다함께돌봄 서비스 신청서
이용아동 일반사항	성명
	생년월일				성별
	학교/학년/반	초등학교/ 학년/ 반			아동 휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소	강원도 정선군
보호자	성명	관계	전화번호			비고
가정환경	□ 맞벌이가구(부부 모두 전일제) □ 맞벌이가구(전일제+시간제) □ 다자녀가구(3명 이상) 또는 가정 내 장애·요양·환자가 있어 자녀 돌봄이 어려운 경우 □ 다문화가정 □ 기타( )
돌봄서비스	필요 요일	□ 월~금요일 □ 특정요일( , )
	필요 시간	□ 상시 돌봄 - 학기 중 14시 ~ 19시 / 방학 중 09시 ~ 18시 □ 일시 돌봄 - 00 요일 / 00 시 ~ 00 시
타시설 이용현황 *<작성방법> 참고	기관명			이용일자 및 시간			비고
아동관련 참고사항
상기 아동에 대한 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) 다함께돌봄센터장 귀하

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

본 기관은 돌봄서비스 제공과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제공하고자 합니다.
내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정해 주십시오.

• 개인정보 수집･이용 내역

수집항목	수집･이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 생활환경정보 등	센터 이용 안내 및 서비스 제공을 위한 센터 협약 기관 간의 서비스 연계와 관련한 정보 활용	수집 목적을 달성한 시점까지

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

• 민감정보 처리 내역

수집항목	수집･이용 목적	보유기간
건강 및 질환 정보 등	센터 이용 안내 및 서비스 제공을 위한 센터 협약 기관 간의 서비스 연계와 관련한 정보 활용	수집 목적을 달성한 시점까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

• 개인정보 제3자 제공 내역

수집항목	수집･이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등	서비스를 연계하여 및 개인 맞춤 서비스를 제공하기 위한 정보 활용	수집 목적을 달성한 시점까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 돌봄서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

※ ‘제3자’란 복지서비스 제공을 필요로 하는 유관기관

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 법정대리인은 위와 같이 개인정보를 수집･이용･제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2022년    월     일

본인(아동)   성명            (서명 또는 인)

법정대리인   성명            (서명 또는 인)

다함께돌봄센터장 귀하

<작성방법>

1. 타 시설 : 다함께돌봄센터 입실 전, 후 또는 이용 도중 다른 기관(초등돌봄교실, 지역아동센터, 학원 등) 이용사항 기재

2. 아동 관련 참고사항 : 아동 돌봄 시 주의할 사항(특이체질, 복용하는 약 등) 기재

<첨부서류>

1. 가족관계증명서, 주민등록등본

2. 보호자 재직증명서(해당하는 경우)

3. 기타(아동에 관한 정보를 알 수 있는 서류)