붙임 1		안심식당 지정 신청서

정선군 안심식당 지정 신청서
상호명		업태	한식, 일식, 경양식 분식, 기타
소재지
대표자		연락처
면 적 (전체객석수)	㎡( 석)
주차 가능대수	대
주 취급메뉴	➀ ➁ ➂
위와 같이 정선군 안심식당 지정을 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (인/서명) 정선군수 귀하

붙임 2		안심식당 지정 서약서

정선군 안심식당 참여 서약서

나는 식사문화 개선을 위해서 우리 음식점이 정선군 안심식당

에 참여할 것을 다짐하며 다음과 같이 서약한다.

하나, 저희 업소는 음식 덜어먹기를 실천합니다.

하나, 저희 업소는 위생적인 수저관리를 실천합니다.

하나, 저희 업소는 종사자 마스크 착용을 실천합니다.

위 사항을 양심에 따라 성실히 실천할 것을 선서합니다.

2021년    월     일

업 소 명 :
소 재 지 :	강원도 정선군
대 표 자 :	(서명)

붙임 3		안심식당 지정 표시(안)

붙임 4		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

안심식당 지정 운영 계획에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 3자 제공 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
업소명, 대표자성명, 휴대폰, 소재지	안심식당 지정 평가 진행 및 확인	생산문서 보존기간(5년)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 안심식당 지정 평가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□예,  □아니오)

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자	제공 목적	제공 항목	보유기간
정선군	안심식당 지정 평가 진행 및 확인	업소명, 대표자성명, 휴대폰, 소재지	생산문서 보존기간(5년)

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 안심식당 지정 평가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (□예,  □아니오)

2021 년   월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

정 선 군 수 귀중