2016년 방문건강관리사업 안내

1.		사업개요

가. 추진배경

1) 노인인구 비율 증가

❍ 전국적으로 65세 이상 노인인구는 2015년 13.1%로 ’14년에 비해 0.4% 증가하였으며 정선군의 전체 인구수는 감소하는 반면 65세 이상 노인인구는 ’15년 22.6%로 기하급수적으로 증가 추세임

2) 만성질환자 관리체계의 필요성 및 취약계층 건강행태지수 저조

❍ 방문건강관리사업 대상자의 노인건강지수 중 낙상경험율은 ’14년 대비 0.8% 증가하였고 고위험허약노인판정율과 중증우울자수는 ’14년에 비해 감소하였으나 그에 따른 사후관리가 필요한 상황

❍ 만성질환자 중 고혈압 조절율은 ’12년(85.1%) 이후 조절율이 떨어지고 있는 추세이며, 혈당 조절율은 ’13년(71.1%) 이후 향상되고 있는 추세

❍ 취약계층 인구의 건강행태지수 중 흡연율은 ’12년(10.5%) 이후 지속적으로 떨어지는 추세로 ’14년 대비 1.9% 향상된 반면 고위험음주율은 ’14년 7%에 비해 3.5% 증가

❍ 증등도 운동실천율은 ’14에 비해 0.7% 감소

(자료 : 보건기관 통합정보시스템)

65세 이상 노인인구 증가 추이	65세 이상 노인건강지수
만성질환 관리율	취약계층 건강행태지수

나. 법적근거

1) 국민건강증진법 제3조

2) 지역보건법 제11조 1항 5호

3) 보건의료기본법 제31조

4) 공공보건의료에 관한 법률 제7조 1항

다. 사업 목적

1) 지역사회 내 건강문제를 가진 취약계층 가구 및 가구원의 요구에 부합한 보건의료 서비스 제공으로 인한 건강형평성 제공 및 건강격차 해소

2) 취약계층에 대하여 건강인식을 제고하고 포괄적이고 적극적인 보건의료 서비스 제공으로 자가건강관리능력 향상

라. 사업 목표

영역	지표	장기목표 (HP2020)	2016년 목표
대상자 발견 및 등록	취약계층 등록률 (기초생활수급대상)	-	80.0％
	신규가구 등록률 (전년도 말 등록가구대비)	-	10.0%
	등록가구 퇴록율 (전년도 등록가구대비)	-	10.0%
서비스의 질적 수준향상	방문담당자(21명) 직무교육 참석 (사이버교육 포함)	-	90.5%(19명)
건강생활습관 실천율 향상	흡연율	14.0%	9.1%
	고도음주율	7.0%	10.0%
	중등도이상 운동실천율 (19~64세)	25.0%	13.7%
	걷기운동실천율	-	47.0%
	주관적건강 양호감	42.0%	22.1%
만성질환자 건강수준 향상	고혈압 측정율	-	91.1%
	고혈압 조절율	70.0%	84.1%
	혈당 측정율	-	91.1%
	혈당 조절율	60.0%	76.1%
	당화혈색소검사 측정율	-	81.1%
	당화혈색소 조절율	-	76.1%
노인 건강수준 향상	낙상경험율	-	10.0%
	허약노인 판정율	10.0%	30.0%
	치매선별검사율	-	53.0%

마. 소요 예산

(단위:천원)

업 무 명	합 계	국 비	도 비	군 비	비 고
합계	61,600	18,300	4,660	38,640
사무관리비	6,000	3,000	600	2,400
방문간호 물품구입	50,000	15,000	3,000	32,000	군비 20,000
인건비	600	300	60	240	방문간호사 근무복
재가환자간호사업비	5,000	0	1,000	4,000

2.		지역사회 현황

가. 지역사회 일반 현황

1) 성별·연령별 인구 현황(외국인 제외)

(자료 : 정선군 통계연보 2015년, 외국인 제외)

연령	2014년						2015년
	계		남		여		계		남		여
	빈도	%	빈도	%	빈도	%	빈도	%	빈도	%	빈도	%
0~4세	1,196	3.03	608	1.54	588	1.49	1,119	2.85	569	1.45	550	1.40
5~9세	1,313	3.33	657	1.67	656	1.66	1,320	3.37	675	1.72	645	1.65
10~14세	1,525	3.87	813	2.06	712	1.81	1,400	3.57	735	1.88	665	1.70
15~19세	1,875	4.76	989	2.51	886	2.25	1,889	4.82	976	2.49	913	2.33
20~29세	3,609	9.15	1,980	5.02	1,629	4.13	3,498	8.92	1,919	4.90	1,579	4.03
30~39세	4,636	11.76	2,620	6.65	2,016	5.11	4,393	11.21	2,487	6.34	1,906	4.86
40~49세	5,963	14.87	3,408	8.64	2,455	6.23	5,791	14.77	3,384	8.63	2,407	6.14
50~59세	7,791	19.76	4,155	10.54	3,636	9.22	7,720	19.70	4,099	10.46	3,621	9.24
60~64세	2,908	7.38	1,444	3.66	1,464	3.71	3,195	8.15	1,648	4.20	1,547	3.95
65세이상	8,709	22.09	3,713	9.42	4,996	12.67	8,838	22.64	3,747	9.56	5,091	12.99
계	39,425	100.00	20,387	51.71	19,038	48.29	39,197	100.00	20,253	51.67	18,944	48.33

정선군은 2012년 초고령사회로 진입함에 따라 65세 이상 인구는 지속적으로 증가 추세에 있으며 ’15년도 정선군의 65세 이상 인구는 강원도 지표대비 1.3배, 전국 지표 대비 1.7배 높음

2) 저소득층 현황

(자료 : 2015년 정선군인구통계, 행복e음 시스템 현황)

3) 읍면별 취약계층 현황

읍면별 기초생활수급자 현황(명)				읍면별 차상위계층 현황(명)
관할지역	인구수(A)	기초생활수급자(B)	각읍면인구수대비 상대비중(A/B)	관할지역	인구수(A)	차상위계층(B)	각읍면인구수대비 상대비중(A/B)
정선읍	11,510	296	2.6	정선읍	11,510	228	2.0
고한읍	4,911	134	2.7	고한읍	4,911	132	2.7
사북읍	5,451	137	2.5	사북읍	5,451	112	2.1
신동읍	3,838	182	4.7	신동읍	3,838	141	3.7
남면	3,494	124	3.5	남면	3,494	91	2.6
화암면	1,708	44	2.6	화암면	1,708	45	2.6
북평면	2,700	77	2.9	북평면	2,700	92	3.4
여량면	2,172	77	3.5	여량면	2,172	39	1.8
임계면	3,718	128	3.4	임계면	3,718	133	3.6

구분 연령구분	관한지역전체(B)		저소득층								전체인구(가구)대비상대비중(A/B)
			전체(A=a+b+c)		기초생활수급자(a)		차상위계층가구(b)		결혼이민자가구(c)
	가구수	인구수	가구수	인구수	가구수	인구수	가구수	인구수	가구수	인구수	가구	인구
전체	19,519	39,197	1,923	2,431	915	1,201	792	1,014	216	216	9.9	6.2

4) 다문화가족 현황(2015년)

(자료 : 주민생활지원과)

읍면별	보건기관별	가구수	비고
계	19	216가구
정선읍	보건소	36	유희정 : 15, 최윤자 : 17
	용탄보건진료소	2
	광하보건진료소	2
고한읍	고한사북지소	41	전은실 : 20, 윤현미 : 21
사북읍
신동읍	신동보건지소	13
	고성보건진료소	6
	조동보건진료소	7
화암면	화암보건지소	7
	호촌보건진료소	13
남면	남면보건지소	7
	광락보건진료소	8
	증산보건진료소	19
여량면	여량보건지소	8
	구절보건진료소	4
북평면	북평보건지소	14
임계면	임계보건지소	17
	도전보건진료소	5
	반천보건진료소	5
	문래보건진료소	2

5) 장애인 현황(2015년)

(자료 : 주민생활지원과)

구분	인구수(B)	장애인(명)								전체인구(가구)대비상대비중(A/B)
		합계(A)	지체	청각	시각	지적 장애	정신	신장	기타
전체	39,197	3,376	1,961	351	278	282	74	61	369	8.6

6) 독거노인 현황(2015년)

(자료 : 보건기관 통합정보시스템)

읍면별 독거노인 현황(명)
관할지역	독거노인(A)	등록 독거노인(B)	각읍면 독거노인대비 상대비중(A/B)
합계	2,979	921	30.9
정선읍	630	328	52.1
고한사북읍	689	224	32.5
신동읍	439	54	12.3
남면	238	95	40.0
화암면	158	59	37.3
북평면	271	49	18.1
여량면	218	47	21.6
임계면	336	65	19.3

나. 2015년 방문건강관리사업 대상자 분석

1) 방문 군분류 분석

(자료 : 보건기관 통합정보시스템)

구분	대상	가구	방문횟수	가구당 평균방문횟수
방문 군분류	합계	2,473	14,547	5.9
	집중관리군(완료포함)	200	1,518	7.6
	정기적관리군	1,462	8,419	5.8
	자기역량지원군	811	4,610	5.7

2) 질병별 가구원 현황

(자료 : 보건기관 통합정보시스템, 질병 중복 될 수 있음)

항목	질병명	인원(명)	백분율(%)	비고
만성질환	고혈압	1,598	56.75	19세 이상 인구수 (2,816명)
	당뇨병	547	19.42
	관절염	725	25.75
	뇌졸중	136	4.83
	암(재가암)	137	4.87
	알코올 중독	10	0.36

3) 연령별 가구원 현황

지역별	관리가구원		0~9세	10~19세	20~64세	65세이상
	인원(명)	백분율(%)
합계	2,911	100	78	25	732	2,076
보건소	962	33.04	10	10	208	734
고한사북지소	741	25.45	5	8	180	548
신동읍지소	89	3.05	0	0	24	65
화암면지소	123	4.22	3	2	38	80
남면지소	95	3.26	4	0	33	58
여량면지소	116	3.98	7	2	40	67
북평면지소	157	5.39	18	0	47	92
임계면지소	128	4.39	20	0	44	64
용탄진료소	27	0.92	0	0	7	20
광하진료소	30	1.03	0	1	4	25
고성진료소	69	2.37	0	0	18	51
조동진료소	16	0.54	0	0	5	11
호촌진료소	45	1.54	5	2	13	25
증산진료소	37	1.27	0	0	11	26
광락진료소	90	3.09	3	0	31	56
구절진료소	68	2.33	1	0	11	56
도전진료소	48	1.64	2	0	11	35
반천진료소	36	1.23	0	0	1	35
문래진료소	34	1.16	0	0	6	28

읍면별 65세 이상 방문사업 등록율

4) 2015년 방문건강관리사업 대상자 건강수준

영역	지표명	장기목표 (HP2020)	2015년 목표	2015년 실적
대상자 발견 및 등록	취약계층등록률(기초생활수급자)	−	80.0%	51.2%
	신규가구등록률(등록가구대비)	−	10.0%	7.8%
	등록가구퇴록률(전년 등록가구대비)	−	10.05	21.6%
서비스 질적 수준 향상	방문담당자(22명) 직무교육 참석 (사이버교육포함)	−	89.0% (20명)
건강생활습관 실천율 향상	흡연율	14.0%	9.0%	7.5%
	고도음주율	7.0%	6.5%	10.6%
	중등도이상 운동실천율(19~64세)	25.0%	13.4%	10.6%
	걷기운동실천율	−	46.0%	52.3%
	주관적건강 양호감	42.0%	22.0%	21.6%
만성질환자 건강수준향상	고혈압 측정율	−	91.0%	84.2%
	고혈압 조절율	70.0%	84.0%	82.4%
	혈당 측정율	−	95.0%	87.2%
	혈당 조절율	60.0%	76.0%	76.5%
	당화혈색소 측정율	−	81.0%	68.7%
	당화혈색소 조절율	−	76.0%	67.0%
노인건강수준 향상	낙상경험율	−	10.0%	44.8%
	허약노인 판정율	10.0%	38.4%	29.7%
	치매선별검사율	−	53.0%	10.9%

다. 보건기관 현황

1) 조직현황표

				보 건 소 장
												·
보건행정팀 (10명)		예방의약팀 (5명)		위 생 팀 (4명)		건강관리팀 (4명)		진 료 팀 (9명)		방문보건팀 (3명)
보건지소(18명)		건강상담실				구강보건실		민원/접수실		방문보건실
													(전문인력4명)
고한사북읍지소		예방접종실					금연상담실
내과진료실
신동읍보건지소
화암면보건지소			정신보건실
구강관리실
남면보건지소
여량면보건지소			건강증진실
한방진료실
북평면보건지소
임계면보건지소
물리치료실
보건진료소 (11명)								방사선실
용탄진료소
광하진료소
고성진료소
조동진료소
호촌진료소
광락진료소
증산진료소
구절진료소
반천진료소
도전진료소
문래진료소

2) 2016년 방문건강관리사업 전담조직여부

구분	내용
방문건강관리사업 전담조직 구성 형태	□과 ☑계(팀, 담당) □없음

3) 보건기관 설치 현황 및 관할 인구수(2015년 12월 말 현재)

보건기관	소재지	관할 읍면수	관할 가구수	관할 인구수(명)
소계	보건소1개, 보건지소7개소	9	15,154	30,674
보건소	정선읍 녹송로 33	1개읍	4,294	9,920
고한사북보건지소	고한읍 물한리길 10	2개읍	5,546	10,362
신동보건지소	신동읍 의림로 313	1개읍	749	1,487
화암면보건지소	화암면 그림바위길 57	1개읍	632	1,188
남면보건지소	남면 별어곡 1길 59	1개읍	514	971
여량면보건지소	여량면 서동로 2885	1개읍	736	1,515
북평면보건지소	북평면 북평 6길 34	1개읍	1,315	2,700
임계면보건지소	임계면 송계 8길 9	1개읍	1,368	2,531
보건기관	소재지	관할 리	관할 가구수	관할 인구수(명)
소계	11개소	60	4,479	8,615
용탄보건진료소	정선읍 가리왕산로 290	5개리	404	820
광하보건진료소	정선읍 망하길 87	4개리	352	720
고성보건진료소	신동읍 창말길 26	6개리	259	478
조동보건진료소	신동읍 새골길 30	11개리	1,030	1,845
호촌보건진료소	화암면 풍촌 1길 12-6	4개리	235	495
광락보건진료소	남면 광락로 46	5개리	244	465
증산보건진료소	남면 무릉 3로 12	5개리	996	2,014
구절보건진료소	여량면 구절양지말길 28	6개리	353	642
반천보건진료소	임계면 반천고양로 796	3개리	225	389
도전보건진료소	임계면 눈꽃마을길 184	5개리	213	414
문래보건진료소	임계면 백두대간로 312	6개리	168	333

라. 전년도 평가결과에 근거한 개선 방향

1) 총평

가) ’14년과 비교해 볼 때 취약계층 등록률은 23.1% 감소하였고 만성질환자 건강수준은 저조하여 적극적인 건강관리가 필요하며 건강생활습관 실천율은 전반적으로 향상 됨

나) 방문건강관리사업 취지에 맞는 대상자 선정을 통하여 취약계층의 등록 및 관리율을 높여 보건의료서비스 사각지대를 해소하는 등 재정비가 필요함

다) 전체 방문 등록관리 가구수가 ’14년에 비해 292가구 축소되었고 그에 따른 1인당 1일 평균 방문 횟수도 2.6회로 감소하였으며 ’14년 대비 0.2회 저조함

2) 잘된 점

가) 전담인력 처우 개선

❍ 지역 특성상 전문인력 채용에 어려움이 있고 잦은 이직으로 사업 수행에 어려움이 있어 고용 안정을 위해 보수를 인상하는 등 처우를 개선함

나) 허약노인 판정율 향상

❍ ’15년도 방문건강관리사업 대상자 중 고위험허약노인 비율이 45.0%로 지속적으로 상승함에 따라 포괄적인 건강증진 서비스를 투입하여 허약노인으로의 이행을 막기 위한 중재 프로그램을 운영함

❍ ’14년에 비해 허약노인 판정율이 10.6% 향상

다) 건강생활습관 실천율 향상

❍ 흡연율은 ’14년 9.4%에서 ’15년 7.5%로 1.9% 감소

❍ 걷기 운동 실천율은 52.3%로 ’14년에 비해 6.8% 증가

❍ 주관적 건강 양호감은 21.6%로 ’14년에 비해 0.5% 향상

라) 혈당 조절율 향상

❍ 혈당 조절율은 76.5%로 ’14년에 비해 1.5% 향상

3) 미흡한 점

가) 취약계층 등록률 저조

❍ ’15년도 목표 대비 28.9% 미달됨에 따라 방문건강관리사업 취지에 맞는 대상자 선정·관리 및 재정비가 시급

나) 신규 등록률 저조

❍ ’15년도 신규 등록률은 7.8%로 목표 대비 2.2% 미달됨에 따라 방문 서비스 수혜자의 회전율 저조

다) 노인 건강수준 저조

❍ 낙상 경험율은 44.8%로 목표대비 34.8% 높은 경험율을 보임

❍ 치매선별검사율은 10.9%로 목표대비 42.1% 미달, 실적이 저조함에 따라 노인의 건강수준 향상을 위한 중재 프로그램을 지속적으로 투입할 필요가 있음

라) 만성질환자 건강수준 저조

❍ 만성질환자의 건강관리를 위한 혈압·혈당·당화혈색소 측정율 실적이 저조함에 따라 조절율도 저조

3.		사업내용

가. 사업 전략

1) 생애주기별 건강관리

− 생애주기별 특성에 맞는 건강생활실천 및 질병예방 프로그램 제공

• 신생아·영유아 : 성장·발달 단계에 따른 건강문제 스크리닝, 예방접종 관리, 부모·자녀 간 상호작용 강화를 위해 정보제공 및 상담

• 임부 : 건강문제 발견(고위험 임부 등), 건강행태와 지식 관련 교육 및 상담

• 산부 : 산욕기 평가에 다른 산후 건강관리, 모유수유 정보제공 및 상담

• 성인 : 건강생활실천을 위한 동기부여, 건강위험요인 및 건강문제별 건강관리 서비스 제공, 만성질환 관리 및 합병증 예방을 위한 프로그램 제공 및 연계

• 노인 : 허약예방을 위한 프로그램 제공 및 연계

2) 맞춤형 서비스

− 대상자 중심의 보건·복지서비스 제공

• 대상자의 건강위험요인 및 건강문제를 파악하여 다양한 건강관리서비스 제공

• 보건소 내·외 자원 연계를 통해 다양하고 적절한 보건·복지서비스 제공

3) 지역별 담당제

− 지역사회의 의료기관 접근 취약성으로 직접 방문하여 건강관리서비스를 제공

나. 사업대상 : 건강증진 서비스 이용이 어려운 사회·문화·경제적 건강취약계층에게 방문건강관리 서비스 제공

기준

▢ 사회·문화·경제적 취약계층 중 건강위험군, 질환군을 대상으로 보건소 방문건강관리 서비스가 필요한 자

− 다문화가족, 북한이탈주민, 독거노인, 지역아동센터(빈곤아동), 청소년 쉼터 또는 미인가시설, 보건소 내 타부서 및 지역사회기관으로부터 방문이 필요하여 의뢰된 자 등

※ 건강위험군은 질환의심군과 건강행태위험군(흡연, 고위험 음주, 신체활동 부족 등과 같은 생활습관 관련 건강위험 요인을 가진 인구집단)을 포함, 장기요양등급 판정자 제외

	《 서비스 제공 과정 》
<대상자 발굴> □ 국민건강보험공단에서 일반검진자 및 생애전환기검진자 중 검진사후관리 동의자 검진결과 정보 연계 □ 군청 주민생활지원과로부터 방문건강관리 서비스 대상자로 의뢰된 자 □ 전화로 방문 일정 약속 <대상자 등록> □ 취약계층 및 지역사회 기관에서 의뢰된 대상자 중 방문건강관리 서비스 대상자 등록·관리에 동의한 경우 □ 서비스제공인력은 기초조사표와 건강 상담 등으로 대상자의 건강위험요인 및 건강문제를 파악하여 군 분류 <군별 관리 내용> □ 서비스제공인력이 대상자의 건강위험요인, 건강문제와 증상조절 여부 등 조사하고 군분류 실시 □ 관리계획에 따라 건강관리서비스 제공 <대상자 평가> □ 대상자 재평가 후 건강위험요인 및 건강문제가 없거나, 미방문 기간이 총 2년을 초과하는 경우 퇴록 □ 집중관리군은 관리 후 증상조절 여부에 따라 정기관리군 또는 자기역량지원군으로 분류

다. 주요서비스 내용

− 보건소 내 간호사,물리치료사, 치과위생사 등 서비스제공인력이 가정 등을 방문하여 개인, 2~4인의 소그룹, 집단을 대상으로 건강문제 스크리닝, 건강관리서비스 제공, 보건소 내·외 자원 연계 등 실시

구분	서비스 내용	대상
건강문제 스크리닝	건강행태 및 건강위험요인 파악	⚪ 사업 대상자 모두
건강관리서비스	건강행태개선	⚪ 일반검진 및 생애전환기검진 결과 ‘정상B’인 대상자
	만성질환 관리 및 합병증 예방	⚪ 일반검진 및 생애전환기검진 결과 건강문제(질환의심, 유질환자)가 있는 대상자
		⚪ 만성질환자(고혈압, 당뇨, 암, 심·뇌혈관질환 등)
	생애주기별 건강문제관리	⚪ 신생아·영유아
		⚪ 임부
		⚪ 산부
		⚪ 성인
		⚪ 노인
	다문화가족 및 북한이탈주민 관리	⚪ 다문화가족
		⚪ 북한이탈주민
	장애인 재활관리	⚪ 재가 장애인
보건소 내·외 자원 연계	보건·복지서비스 제공	⚪ 사업 대상자 모두

라. 대상자 군 분류 및 군별 세부 사항

− 군분류 또는 방문 횟수 설정이 어려운 경우 기존 군 분류 및 방문 횟수 이용

군	대상자 특성	군별 세부사항
집중관리군 2~4개월 동안 6~10회 방문	건강위험요인 및 건강문제가 있고 증상조절이 안되는 경우	⚪ 수축기압 140mmHg이상 또는 90mmHg 이상인 경우 ⚪ 수축기압 140mmHg이상 또는 90mmHg 이상이고, 흡연·고위험음주·비만·신체활동 미실천 중 2개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ⚪ 당화혈색소 7.0% 이상 또는 공복혈당 126mg/dl 이상 또는 식후혈당 200mg/dl 이상인 경우 ⚪ 당화혈색소 7.0% 이상 또는 공복혈당 126mg/dl 이상 또는 식후혈당 200mg/dl 이상이고, 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 2개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ⚪ 관절염, 뇌졸중, 암 등록자로 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 2개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ⚪ 임부 또는 분만 8주 이내 산부, 출생 4주 이내 신생아, 영유아, 다문화가족으로 집중관리가 필요한 경우 ⚪ 허약노인 판정점수가 4~12점인 경우 ⚪ 북한이탈주민으로 감염성 질환이 1개 이상 이거나, 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 2개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ※ 장애인(바델지수 49점 이하)은 고혈압, 당뇨, 관절염, 뇌졸중, 암 질환이 있는 경우 ※ 암 대상자로 암 치료 종료 후 5년이 경과되지 아니한 경우
정기관리군 필요시 전화방문 가능	건강위험요인 및 건강문제가 있고 증상이 있으나 조절이 되는 경우(위험군)	⚪ 수축기압이 120~139mmHg 또는 이완기압이 80~89mmHg인 경우 ⚪ 수축기압이 120~139mmHg 또는 이완기압이 80~89mmHg이고, 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ⚪ 공복혈당이 100~125mmHg 또는 식후혈당이 140~199mmHg인 경우 ⚪ 공복혈당이 100~125mmHg 또는 식후혈당이 140~199mmHg이고 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ⚪ 관절염, 뇌졸중, 암 등록자로 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ⚪ 북한이탈주민으로 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ※ 장애인(바델지수 50점 이상)은 고혈압, 당뇨, 관절염, 뇌졸중, 암 등 질환이 있는 경우 ※ 암 대상자로 암 치료 종료 후 5년이 경과되지 아니한 경우
자기역량지원군 필요시 전화방문 가능	건강위험요인 및 건강문제가 있으나 증상이 없는 경우(정상군)	⚪ 수축기압이 120mmHg 미만이고, 이완기압이 80mmHg 미만인 경우 ⚪ 수축기압이 120mmHg 미만이고, 이완기압이 80mmHg 미만이고 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ⚪ 당화혈색소가 7.0% 미만 또는 공복혈당 100mg/dl 미만 또는 식후혈당 140mg/dl 미만인 경우 ⚪ 당화혈색소가 7.0% 미만 또는 공복혈당 100mg/dl 미만 또는 식후혈당 140mg/dl 미만이고, 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ⚪ 질환은 없고, 흡연·고위험 음주·비만·신체활동 미실천 중 1개 이상의 건강행태 개선이 필요한 경우 ⚪ 기타 집중관리군과 정기관리군에 해당되지 않는 경우

4.		사업추진방법

가. 자원투입

자원

⚪기술내용

인력

□ 방문건강관리 전문인력

구 분	계	전담인력	기존인력
			보건지소	보건진료소
인원수	21명	4명(무기계약)	6	11명

□ 보건소 내 보건의료전문인력 팀 구성(타부서 인력 활용)

− 의사 1명, 간호사1명, 물리치료사 1명, 영양사 1명, 치위생사 1명

조직

□ 담당부서 : 방문보건팀

□ 지역별 담당제 실시

읍면별	계	서비스제공인력	정규인력
계	21명	4명	17명
정선읍	4명	2명(보건소)	2명(진료소)
고한, 사북읍	2명	2명(보건지소)
신동읍	3명		3명(보건지소1명, 진료소2명)
화암면	2명		2명(보건지소1명, 진료소1명)
남면	3명		3명(보건지소1명, 진료소2명)
여량면	2명		2명(보건지소1명, 진료소1명)
북평면	1명		1명(보건지소1명)
임계면	4명		4명(보건지소1명, 진료소3명)

□ 사례집담회 운영

− 참석대상 : 11명(방문보건담당, 사업담당자, 의사, 전담간호사4명, 정신보건간호사, 물리치료사, 영양사, 치위생사)

− 운영주기 : 월 1회(최소 10회 이상)

예산

□ 사업예산(단위 : 천원)

업무명	합계	기금	도비	군비	비고
합계	61,600	18,300	4,660	38,640
사무관리비	6,000	3,000	600	2,400
인건비(피복비)	600	300	60	240	전문인력(2명)
방문간호 물품구입	50,000	15,000	3,000	32,000	20,000(군비)
재가환자간호사업비	5,000	0	1,000	4,000

※ 인건비 : 통합건강증진사업에 포함

교육훈련

□ 교육계획

과정	목적	주관	대상	인원	기간
방문건강관리과정	방문사례관리 건강사정에 필요한 지식과 기술 습득	보건복지 인력개발원	사업담당자	2	2일
전문인력교육	경력간호사, 신규간호사 역량 강화	강원도	방문간호사	4	3
방문건강관리담당인력교육	방문건강관리사업 직무교육	보건소	방문건강관리사업담당자	21	1
사이버교육	건강한 신체활동과정 영양 바로알기 치매관리 금연사업 등	보건복지 인력개발원	사업담당자	21	3 ~14차시
지역사회중심재활교육	재가 장애인 간호 능력 배양	국립 재활원	방문간호사	2	3일
재가암환자관리사업과정	재가암환자 간호에 필요한 지식과 기술습득	국립암센터	방문간호사 정규인력	2	2일

시설

□ 방문건강관리 전담인력 근무실 : 1실

장비

□ 장비 : 방문보건차량 6대, 컴퓨터 6대, 노트북컴퓨터 2대, 당화혈색소측정기 19대

□ 비품 : 혈압계, 혈당측정기, 체온계, 줄자, 햄머, 청진기, 콜레스테롤측정기, 악력계, 관절각도기, 체중계 등

나. 지역별 담당자 및 담당지역 현황

읍면별	담당자	담당지역	가구수	가구원수
계	21명		19,469	39,388
정선읍	유희정	봉양1,3,8리, 북실1,2,3,4리, 애산3,4리, 여탄리, 덕우리	1,882	4,272
	최윤자	봉양2,4,5,6,9리, 북실5리, 덕송1,2리, 애산1,2리, 신월1,2리	2,292	5,648
	용탄진료소	용탄1~3리, 회동1,2리	404	820
	광하진료소	광하1,2리, 귤암리, 가수리	352	720
고한읍 사북읍	전은실	고한읍 전지역	2,938	4,911
	윤현미	사북읍 전지역	2,608	5,451
신동읍	신동지소	예미1~7리, 천포리, 가사리	749	1,487
	조동진료소	조동1~9리, 방제1,2리	1,030	1,845
	고성진료소	고성1,2리, 덕천리, 운치1~3리	259	478
화암면	화암지소	화암1~4리, 백전1,2리, 석곡1,2리, 북동리	632	1,188
	호촌진료소	몰운1,2리, 호촌리, 건천리	235	495
남면	남면지소	문곡1~3리, 유평1,2리	514	971
	광락진료소	낙동1~3리, 광덕1,2리	244	465
	증산진료소	무릉1~5리	996	2,014
여량면	여량지소	여량1~5리, 유천2리, 남곡리, 고양리, 봉정리	736	1,515
	구절진료소	유천1,3리, 구절1~3리	353	642
북평면	북평지소	북평1~6리, 장열1,2리, 숙암리, 남평리	1,315	2,678
임계면	임계지소	임계1~4리, 용산1리, 봉산1~3리, 송계1~8리, 낙천1~3리	1,203	2,435
	도전진료소	가목리, 도전1,2리, 직원1,2리	213	414
	반천진료소	반천1,2리, 고양리	225	389
	문래진료소	문래1~3리, 덕암리, 용산2리	289	550

다. 2015년도 지역별 방문건강관리사업 등록관리 현황

보건기관별	담당자	등록관리		방문횟수		1일평균 방문횟수
		가구수	가구원수	직접방문	전체방문
합계		2,302	2,887	11,956	14,547	2.6
보건소	변미경	201	246	528	556	2.2
	유희정	272	328	1,277	1,311	5.2
	윤현미	307	383	1,332	1,359	5.4
고한사북지소	전은실	346	376	1,382	1,415	5.6
	전혜영	337	366	1,266	1,398	5.6
신동보건지소	이은주	67	89	196	276	1.1
화암보건지소	김난희	88	123	55	80	0.3
남면보건지소	김난희	72	95	158	161	0.6
여량보건지소	신명남	68	116	229	296	1.1
북평보건지소	우병숙	98	157	139	270	1.0
임계보건지소	박경녀	79	128	107	177	0.7
용탄보건진료소	이혜영	18	24	459	467	1.8
광하보건진료소	박영숙	22	27	367	490	1.9
고성보건진료소	진명옥	48	64	624	875	3.5
조동보건진료소	신경남	11	13	126	158	0.6
호촌보건진료소	신승주	28	37	385	434	1.7
광락보건진료소	탁경숙	48	85	740	1,054	4.2
증산보건진료소	유정희	62	64	195	425	1.7
구절보건진료소	김소연	42	60	630	981	3.9
반천보건진료소	강성안	32	36	262	457	1.8
도전보건진료소	이은미	28	37	961	1,284	5.1
문래보건진료소	홍귀영	28	33	623	623	2.5

5.		사업사업 추진계획

가. 사업별 추진계획

1) 방문건강 등록관리사업

사업대상	▢ 사회·문화·경제적 취약계층 중 건강위험군, 질환군을 대상으로 보건소 방문건강관리 서비스가 필요한 자 − 기초생활보장수급자(1,201명), 저소득계층(1,014명) − 다문화가족(216명), 북한이탈주민(4명), 독거노인(2,979명) − 지역아동센터(빈곤아동), 미인가시설, 보건소 내 타부서 및 지역사회기관으로부터 건강문제가 있어 의뢰된 자 등
사업목적	▢ 취약계층의 건강인식제고, 자가건강관리능력 향상 ▢ 건강상태 유지 및 개선
대상목표	▢ 취약계층 가구(기초생활수급대상)의 80% 이상 등록관리 ▢ 전담인력 1인당/40건 이상 집중관리 선정하여 실시 ▢ 방문건강관리사업 서비스 사각지대 해소를 위해 2015년 말 등록기준 대상자의 10% 이상 퇴록 및 신규 등록
대상자 발굴 및 홍보 전략	▢ 주민생활지원과 의료급여 사례관리대상자 연계 : 10~12회 ▢ 타부서 및 타기관으로부터 방문건강관리 서비스 대상자로 의뢰된 자 ▢ 국민건강보험공단에서 일반검진자 및 생애전환기검진자 중 검진사후관리 동의자 ▢ 아라리 신문, 정선군홉페이지 등 년 5회 홍보
사업내용	▢ 군별 방문건강관리 방문 횟수 − 집중관리군 : 160가구(전담인력 1인당/40건) − 정기관리군 : 1,457가구 − 자기역량지원군 : 812가구 ▢ 사례회의 : 년 8회 이상 실시 ▢ 담당자 역량강화를 위한 교육 2회 이상 실시 ▢ 대상자 평가 − 재평가는 해마다 실시하여 서비스 지속 여부 결정
연계 및 협력	보건소내	▢ 치매사례관리, 금연클리닉 등 연계 ▢ 고위험 허약노인 건강증진사업, 사례관리 회의시 건강관리팀 및 진료팀 참여
	지역사회	▢ 주민생활지원과 수급자 등 사업대상자 파악 ▢ 희망복지지원단 사례관리 대상자 연계 ▢ 국민건강보험공단 장기요양 등급 외 자 등 연계
사업평가	▢ 평가시기 : 반기/1회(7월, 12월) ▢ 지역보건의료정보시스템(PHIS) 자료를 근거로 실적 평가

2) 저소득층 건강행태 개선사업

사업대상	▢ 건강문제 및 건강위험요인이 있는 등록대상자 − 흡연자(171명), 고위험음주자(117명), 운동 미실천자(1,368명) ▢ 일반검진 및 생애전환기검진 결과 건강위험요인(정상B)이 있어 국민건강보험공단에서 보건소로 통보된 대상자
사업목적	▢ 저소득층의 건강생활 실천을 유도하여 질환 발생 사전 방지 ▢ 만성질환자의 자가건강관리 능력 향상
대상목표	▢ 흡연율 ’16년도 목표 10.5% → 10.3%로 낮춤 ▢ 고위험음주율 ’16년도 목표 12.0% → 11.0%로 낮춤 ▢ 중등도이상 운동실천율 ’16년도 5.2% → 5.4%로 향상
사업내용	▢ 건강위험요인 및 건강문제 스크리닝 − 기초조사를 해마다 실시함으로써 건강위험요인 파악 및 건강문제 스크리닝으로 대상자 발굴 ▢ 건강교육 및 건강생활 실천을 위한 동기부여 교육 − 절주교육, 운동실천, 금연교육 등 ▢ 금연클리닉 연계 − 흡연자의 10%(17명) 연계 ▢ 영양사, 치위생사, 운동처방사 등 전문인력과 연계하여 방문서비스 실시
연계 및 협력	보건소내	▢ 건강증진팀 : 금연클리닉, 절주사업, 건강증진실 연계 ▢ 진료팀 : 구강보건사업, 내관, 한의과 방문진료 연계
	지역사회	▢ 희망복지지원단 : 통합사례관리 연계
사업평가	▢ 평가시기 : 반기/1회(7월, 12월) ▢ 지역보건의료정보시스템(PHIS) 자료를 근거로 실적 평가

3) 만성질환자 건강관리사업

사업대상	▢ 고혈압, 당뇨병, 암 등 만성질환자 3,290명(질환 중복될 수 있음)
사업목적	▢ 체계적인 관리를 통해 고혈압, 당뇨병, 암 등 주요 만성질환의 유병률 감소 및 합병증으로 인한 사망과 장애 최소화
대상목표	▢ 등록대상자의 고혈압 측정율 90% 이상 실시 ▢ 등록대상자의 혈당 측정율 90% 이상 실시 ▢ 당뇨환자의 당화혈색소 측정율 80% 이상 실시 ▢ 고혈압 약물투약율 97.0% 이상 유지 ▢ 당뇨병 약물투약율 97.0% 이상 유지
사업내용	▢ 가정방문 건강관리 − 고혈압 환자 혈압 측정 : 1,660명/년2회 이상 − 당뇨병 환자 혈당 및 당화혈색소 측정 : 580명, 혈당/년2회, 당화혈색소/년1회 이상 − 만성질환자의 건강생활 실천(약물관리, 식이요법, 운동요법 등) 교육 : 년2회 이상 ▢ 합병증 예방관리 − 합병증 예방교육 : 2,240명/년1회 − 합병증 검진 실시 : 100명 ⇒ 보건소 피검사 무료 검진 실시 ▢ 혈압, 혈당측정기 대여 − 만성질환자 중 관리 안 되는 대상자에게 혈압계, 혈당측정기 대여 ⇒ 연 30대(연장신청 가능)
연계 및 협력	보건소내	▢ 심뇌혈관질환관리사업 합병증검사 연계 ▢ 진료팀 방문진료 연계
	지역사회	▢ 김안과 등 의료기관 : 합병증 검진 의뢰 ▢ 강원랜드복지재단, 정선군종합사회복지관 등 : 후원물품 지원, 사례관리 의뢰
사업평가	▢ 평가시기 : 반기/1회(7월, 12월) ▢ 지역보건의료정보시스템(PHIS) 자료를 근거로 실적 평가

4) 허약노인 88한 건강노후 만들기

사업대상	▢ 등록대상자 중 60세 이상 노인 2,320명 ▢ 65세 이상 고위험 허약노인 292명
사업목적	▢ 노인의 신체적, 인지적, 정서적, 사회적 기능의 회복, 유지 및 증진을 통하여 건강한 노후 생활을 도모하고 장기요양 상태 사전 예방
대상목표	▢ 노인 낙상경험율 ’16년도 목표 8.8% → 8.6%로 감소 ▢ 고위험허약노인 판정율 ’16년도 목표 48.0% → 47.0%로 감소 ▢ 60세 이상 치매선별검사 30.0% 이상 실시
사업내용	▢ 허약노인 판정 평가 실시 : 판정평가 실시 후 허약노인 관리 ▢ 허약노인 중재프로그램 운영(정선군종합사회복지관, 관내 경로당 2곳 선정) − 운영횟수 : 1회(70명) − 운영기간 : 3~4개월 − 중재프로그램 ⚪ 신체기능 강화 프로그램 : 운동처방사, 물리치료사(3회) ⚪ 규칙적 운동 실천 방안 교육 : 방문간호사(2회) ⚪ 인지기능 강화 프로그램 : 정신보건간호사(3회) ⚪ 낙상예방 운동 프로그램 : 운동처방사, 물리치료사(3회) ⚪ 우울증 완화 프로그램 : 정신보건간호사(3회) ⚪ 영양 상담 및 영양 관련 서비스 제공 : 영양사(2회) ⚪ 요실금 예방 프로그램 : 방문간호사(3회) ⚪ 보충식품 및 영양제 및 요실금 팬티 제공 : 방문간호사(3회) ⚪ 만성질환 관리: 방문간호사(3회) ⚪ 구강건강관리 : 치위생사(2회) ▢ 치매선별검사 시행 − 60세 이상 치매선별검사(MMSE-DS) : 60세 이상 등록대상자의 30.0% − 인지저하자 치매감별검사 의뢰 : 고위험치매자 100.0%
연계 및 협력	보건소내	▢ 보건기관 체조교실 연계 ▢ 정신보건센터 연계
	지역사회	▢ 정선군자원봉사센터 : 연탄·김치 지원, 청소 서비스 등 연계 ▢ 정선노인복지센터 : 가사지원, 응급벨 설치 등 연계 ▢ 정선군종합사회복지관 : 주간보호시설, 후원물품 지원, 연계 ▢ 국민건강보험공단 : 운동프로그램 연계 ▢ 정선돌봄서비스센터 : 등급 외 자(가사 지원, 일상생활 지원 등) 연계
사업평가	▢ 평가시기 : 반기/1회(7월, 12월) ▢ 지역보건의료정보시스템(PHIS) 자료를 근거로 실적 평가

5) 보건소 내·외 연계 사업

가) 사업목적

❍ 보건소 내·외 자원 연계를 통한 적절한 보건·복지서비스 제공 및 서비스 중복과 사각지대 해소

❍ 지역사회협의체를 구성하여 보건·복지 등 관련 서비스가 통합적으로 제공될 수 있도록 연계 및 협력 강화

나) 사업목표

❍ 년 신규 연계건수 288건 이상 추진

다) 연계 사업 활성화 방안

❍ 보건소 내 각 팀별 회의

⇒ 분기 1회 이상 개최

❍ 지역사회 내 복지단체에서 개최·주관하는 회의 참석

⇒ 사례관리집담회, 간담회 주기적으로 참석하여 유관기관과 유기적인 협조체계 유지

❍ 보건소 사례관리 집담회 시 보건소 서비스 인력 및 지역사회 내 관련 단체 참여 유도

라) 연계 서비스 내용

대상	사업명	주무부서	협조부서	연계 및 추진 계획
취약계층건강관리	기초수급자 및 차상위계층 등록관리	▪방문보건	▪건강관리 ▪진료 ▪주민생활지원과 ▪지역사회복지기관	⚪취약계층 건강면접조사 후 등록 및 관리 ⚪5대 암 검진 및 암 환자 진료비 지원 홍보 ⚪보건소 외 지역사회 자원 연계 ⚪방문건강관리 서비스 홍보
	재가 장애인 관리	▪방문보건	▪진료 ▪주민생활지원과 ▪시각장애인협회 ▪지체장애인협회 ▪정선돌봄서비스센터 ▪장애인심부름센터	⚪등록장애인 중 1~3급 장애인 현황 파악 ⚪장애인 등록 및 관리 ⚪방문 재활 서비스 연계 및 재활보장구 대여 ⚪장애인 바우처 연계 ⚪장애인 이동 지원 ⚪시각장애인 도예 교실 ⚪가사 지원, 일상생활 지원
	여성결혼 이민자 등록관리	▪방문보건	▪예방의약 ▪건강관리 ▪진료 ▪주민생활지원과	⚪여성결혼이민자 현황 파악 ⚪방문건강관리사업 대상자로 등록, 관리 ⚪건강검진 및 구강검진 실시 후 사후관리 ⚪B형간염 예방접종, 철분제 지원, 스케일링 지원 ⚪신혼부부 기초건강검진 안내
여성 및 어린이 건강관리	임산부 관리	▪예방의약	▪방문보건 ▪건강관리 ▪주민생활지원과 ▪정선돌봄서비스센터	⚪취약계층 신혼부부 기초검진 연계 ⚪여성결혼이민자 및 산모도우미 신청 대상자 등록, 관리 ⚪임산부 교실 안내 및 프로그램 연계 ⚪영양플러스 사업 연계 ⚪신생아, 산모 도우미 바우처 연계
	영유아 관리	▪예방의약	▪방문보건 ▪건강관리	⚪취약계층 및 발달장애 어린이 파악 ⚪영유아 성장발달검사(댄버-Ⅱ) 연계 ⚪육아 상담 및 이유식 지도 ⚪예방접종 정보 제공 및 안내 ⚪미숙아 의료비 지원 안내 및 연계 ⚪영유아 구강검진 및 교육 연계 ⚪영양플러스사업 연계
노인 건강관리	집단 건강관리	▪방문보건	▪건강관리 ▪주민생활지원과	⚪관내 경로당 현황 파악 ⚪방문간호사 담당지역 경로당 방문 - 혈압·혈당·콜레스테롤·당화혈색소 검사, 치매조기검진, 우울검사, 낙상예방 운동 지도 ⚪농한기 경로당 2곳 선정하여 고위험허약노인건강증진사업 추진
	건강검진	▪방문보건	▪건강관리	⚪방문건강관리사업 등록대상자 중 60세 이상 MMSE-DS 검사 후 인지저하자 정밀검사 의뢰 ⚪치매환자 약재비 지원 안내 ⚪정신보건팀 의뢰(치매환자, 가족 상담안내) ⚪암검진 홍보 ⚪암의료비 지원 안내
	장기요양 보험등급자 관리	▪방문보건	▪주민생활지원과 ▪국민건강보험공단	⚪등록대상자 중 치매 및 기타 질환으로 인한 거동불편자 장기요양등급 신청 안내 및 의뢰 ⚪등록대상자 중 1~3등급 판정자 → 노인장기요양보험으로 이관 ⚪장기요양보험 등급외자 등록 관리
	노인의치·구강검진 및 보청기	▪진료	▪방문보건 ▪건강관리 ▪강원랜드복지재단	⚪노인의치 대상자 현황 파악 ⚪65세 이상 저소득계층 등록대상자 보철 의뢰 ⚪차상위계층 보철, 보청기 지원 의뢰 ⚪구강보건사업 연계(의치 관리 교육, 구강보건교육)
	허약노인	▪방문보건	▪건강관리, 진료 ▪종합사회복지관 ▪정선군자원봉사센터 ▪정선돌봄서비스센터 ▪정선노인복지센터 ▪정선군사회복지협의회 ▪월드비젼 정선이동사회복지관 ▪정선군장애인생활 이동지원센터	⚪등록대상자 중 허약노인 중재프로그램 연계 – 복약지도, 건강서비스 지원, 운동지도, 영양 상담 및 교육, 구강 관리 및 교육 ⚪종합사회복지관 주간보호센터 연계 ⚪급식 및 밑반찬 서비스 연계 ⚪이동목욕, 이미용, 가사 지원, 주거 개선사업 의뢰 ⚪노인일자리 지원 연계
	폭염·혹한 대응 및 대책	▪방문보건	▪안전건설과 ▪주민생활지원과 ▪예방의약 ▪정선산재병원	⚪취약계층 인구 사전 파악 ⚪경로당 폭염·혹한 대응요령 교육 ⚪무더위 쉼터 운영 홍보 ⚪독거노인 및 거동불편자 응급벨 설치 연계 ⚪폭염주의보 발령 시 전화서비스로 폭염발생 전파
만성질환 가구 건강관리	고혈압, 당뇨, 고지혈증	▪방문보건	▪건강관리 ▪진료 ▪김안과 의원	⚪고혈압, 당뇨 합병증 검진 연계 ⚪운동, 식이요법 미실천자 연계 ⚪건강관리 안되는 만성질환자 사례관리
	정신질환자 관리	▪건강관리	▪방문보건	⚪관내 등록환자 파악 ⚪등록환자 투약관리 및 상담 ⚪방문건강관리사업 대상자 중 정신보건 취약계층 의뢰 ⚪정신보건센터 프로그램 홍보 및 연계
건강생활실천 및 집단건강관리	금연	▪건강관리	▪방문보건	⚪금연클리닉 연계 ⚪내방이 어려운 대상자 방문 상담 및 관리 ⚪방문건강관리 등록대상자 금연 교육
	절주	▪건강관리	▪방문보건	⚪고위험음주자 명단 파악 ⚪절주 교육 ⚪알코올 중독자 정신보건팀 의뢰 ⚪경로당 방문시 절주 교육
	운동	▪건강관리	▪방문보건 ▪국민건강보험공단 ▪종합사회복지관	⚪노인 체조 프로그램 연계 ⚪노인대학 운동 프로그램 연계 ⚪낙상예방 교육 및 관절운동 지도 및 연계
	영양	▪건강관리	▪방문보건 ▪예방의약 ▪종합사회복지관 ▪강원랜드복지재단	⚪영양 상담 및 식생활 개선 교육 ⚪독거노인 등 취약계층 도시락 및 밑반찬 지원 연계 ⚪임산부·영유아 영양 교육 및 모유수유 교육 ⚪푸드뱅크 연계