(서식 1- 고등학생)

2023 년도 장학생 추천서
1. 인적사항
주 소
성 명	(한글)			주민등록번호
	(한문)
연 락 처	(본인) (보호자)
학 교 명	고등학교 학년 번
지원유형	◦ 고등학생 : □ 모범 □ 저소득 □ 위생매립장 □ 예체능 특기
추천사유	고교생	모범
		저소득
		위생매립장
		예체능특기	수상내용
신청금액
입금계좌	《□보호자, □학생》( )은행, (계좌번호 )

위 기재사항은 사실과 상이 없음을 증명하며 상기 학생을 (재)정선장학회 장학생으로 추천합니다.

년      월      일

추천학교장          고등학교장  □직인

첨부서류 : 학생생활기록부, 상장․표창장 사본

재단법인 정선장학회 이사장 귀하

(서식 2- 대학생)

2023 년도 장학생 지원 신청서
1. 인적사항
주 소
성 명		생년월일
연 락 처	(본인) (보호자)
출신학교	고등학교( 년도 졸업)
학 교 명	학교 학년 학과(학부)
지원유형	◦ 신 입 생 : □ ◦ 일반지원 : □ 일반 □ 저소득 □ 위생매립장 □ 예체능 특기 □ 다자녀(세자녀 이상 가구 자녀) □ 셋째아 이상(본인인 경우) ◦ 특별장학금 : □ 아리랑 유망 ◦ 특별장려금 : □ 전국대회 □ 국제대회(유럽컵 이하) □ 국제대회(올림픽,아시안게임,월드컵)
직전 2개 학기 평점평균성적 (재학생)	1학기: 점, 2학기: 점, 평점평균 점
입금계좌	《□보호자, □학생》( )은행,(계좌번호 )

(앞면)

2. 가족사항

관 계	성 명	주 소	생년월일	직 업	비 고
부
모
보호자

3. 특기사항

상기 본인은 재단법인 정선장학회 장학금 지급규정에 의한 장학생 지원 신청서를 제출합니다.

년      월      일

지  원  자  :              (인) 또는 서명

첨부서류 1. 등록금 납입확인서 또는 영수증

2. 부동산 임대차 계약서 또는 기숙사비 납부영수증

재단법인 정선장학회 이사장 귀하

(뒷면)

〈서식 3-대학생〉

2023년도 1학기 장학금 지급 신청서
1. 인적사항
주 소
성 명			생년월일
연 락 처	(본인) (보호자)
학 교 명	학교 학년 학과(학부)
지원유형	◦ 신 입 생 : □ ◦ 일반지원 : □ 일반 □ 저소득 □ 위생매립장 □ 예체능 특기 □ 다자녀(세자녀 이상 가구 자녀) □ 셋째아 이상 ◦ 특별지원 : □ 아리랑 유망 ◦ 특별장려금 □
지원금액 (반드시 택1)	학 자 금 (□)	등록금 실납입액					신청금액(최대150만원)
	주 거 비 (□월세, □기숙사)	월세 및 기숙사비 (월 납부액, 기숙사비의 경우 납부총액)					신청금액(최대150만원)
입금계좌	《□보호자, □학생》( )은행,(계좌번호 )

상기 본인은 재단법인 정선장학회 장학생으로 선발되었기에 장학금 지급 신청서를 제출합니다.

년      월      일

지  원  자  :                (인) 또는 서명

첨부서류 1. 등록금 납입확인서 또는 영수증

2. 부동산 임대차 계약서 또는 기숙사비 납부영수증

재단법인 정선장학회 이사장 귀하

<서식 4>

개인정보 수집 및 활용 동의서

1. 개인정보 수집․이용 목적

2023년도 (재)정선장학회 장학생 선발 대상자 신청에 따른 본인 확인 및    대상자 선발과 관련하여 의사소통 경로의 확보, 공지사항 전달 등에 이용

2. 수집하는 개인정보의 항목

성명, 성별, 주민번호, 전화번호, 휴대폰 번호, 주소, 보호자 인적사항, 출신학교

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

2023년 장학생 선발 대상자 모집 후 10년까지 보유 후 파기함

4. 본 동의서에 대해서 거부 할 수 있으며, 거부 시에는 장학금대상자     신청이 불가능함.

본인은 2023년 (재)정선장학회 장학생 선발 대상자로서 위의 내용에 관한 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023 년     월    일

학생 :         (인)

부 :         (인)

모 :         (인)

보호자(관계) :         (인)

(재)정선장학회 이사장 귀하

<서식 5>

서     약     서

□ 주    소 :

□ 성    명 :

□ 생년월일 :

□ 학 교 명 :

본인은  2023년도 (재)정선장학회 장학생으로 선발된 것을 자랑스럽게 생각하며 타의 귀감이 됨은 물론 학생의 본분을 준수하고 학업에 충실하여 장차 지역사회 발전을 위해 헌신 노력 할 것이며,

허위 부당한 방법으로 장학금을 수령하였을 경우 기 지급된 장학금 반납 및 장학금 지원대상자에서 제외됨을 인지하고 이에 서약합니다.

※ 중복지원 발생 시 장학금 반납 동의

※ 장학금 수령 후 타 장학금 수령을 이유로 장학금 정보변경 불가

2023년      월      일

서 약 자   학생 :                 □

부 :                 □

모 :                 □

보호자(관계) :                 □

재단법인 정선장학회 이사장 귀하