방문자/이용자 출입자 명부

○시설명 :         은 감염병 예방 및 감염 전파를 차단하기 위하여 시설 출입자의 개인정보를 수집‧이용‧제3자 제공합니다. 다음의 내용을 자세히 읽으신 후 수기출입명부에 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

‣개인정보 수집이용 목적 : 감염병 예방 및 전파 차단 및 역학조사(보유기간 4주)

‣개인정보 제3자 제공 : 질병관리본부 및 보건당국(보유기간 : 역학조사 종료 후 파기)

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시설물 이용이

제한될 수 있습니다.

※ 만14세 미만인 경우 법정대리인이 별도로 동의를 하여야 합니다.

연번	날짜	방문시간	개인정보 수집동의 (○ ×)	주 소 (거주지)	전화번호	증상 유무 (체온)	비고