[별지 제2호서식]

	접수번호	( ) -
일제강점하 강제동원피해 신고서
신고인	성명 (한자)	( )	주민등록번호
주 소
피해자와 관계	의	전화번호	(휴대전화: )
성명(한자)	( )	창씨명
피해자
생년 월일		성 별	□남 □여	생존여부	□사망 □생존 □행방불명
당시 본적
당시 주소
신고 사유	□동원중사망	일시		장소
□행방불명	일시		장소
□후유장애	내용
□기 타	내용
강제동원 피해 상황
동원년월일		당시 직업
동원 유형	□군인 □군속 □노무자 □위안부 □기타
피동원지역	□국내 □국외	동원 기간
귀환 연도		귀환 장소
피해 내용	* 6하원칙에 따라 기재
* 지면부족시 뒷면 및 별도 첨부 가능
과거보상(또는 지원) 내역(연도, 금액)
「일제강점하 강제동원피해 진상규명 등에 관한 특별법」 제12조 및 동법 시행령 제17조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인 또는 서명) 일제강점하강제동원피해진상규명위원회위원장 귀하
※ 구비서류 1. 신고인의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증)사본 1부 2. 피해자의 구 제적등본 및 호적등본 각 1부. 다만, 구 제적등본 및 호적등본이 없는 경우에는 사유서 3. 신고사유를 소명할 수 있는 증빙자료. 다만, 이를 첨부하기 곤란한 경우에는 사실을 알고 있는 자가 작성한 인우보증서

(뒷면)

인 우 보 증 서

피해자 인 적 사 항	성 명 (한 자)	생년월일	성 별	본 적 ( 주 소 )	비고
확인사항		※ 강제동원 당시의 시점과 지역 및 상황 등을 상세히 기술(증빙자료 첨부 등)

상기 사항은 사실과 틀림이 없음을 보증합니다.

년        월        일

(보증인) : 주    소                              성명           (인)

생년월일                         (전화번호:             )

피해자와의 관계

일제강점하강제동원피해진상규명위원회위원장 귀하

[별지 제5호서식]

진상조사신청(피해신고) 접수증
접수기관명				접수번호	(지역) -
신고인	성 명			전화번호
	주 소
신 청 사 유
위와 같이 진상조사신청(피해신고)을 접수하였음을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 ○○○○기관장 귀하
			절 취 선
진상조사신청(피해신고) 접수확인증
접수기관명				접수번호	(지역) -
신고인	성 명			전화번호
	주 소
신 청 사 유
위와 같이 진상조사신청(피해신고)을 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 ○○○○기관장 (직인)